Certains médecins qui refusent d’adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) peuvent pratiquer des honoraires libres. Les organismes de Sécurité Sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d’un tarif très nettement inférieur : le tarif d’autorité. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste à Paris, ce tarif d’autorité est de 0,61 euros. C’est sur cette base que seront remboursés les actes pratiqués par ces médecins non conventionnés.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ? Certains médecins conventionnés peuvent pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. On parle de médecins de secteur 2. Ces dépassements d’honoraires restent à votre charge ou sont couverts en partie ou totalement par votre complémentaire santé.

Pour calculer les remboursements, les organismes de Sécurité sociale prennent pour base le tarif de convention, auquel ils appliquent un taux qui diffère suivant les actes et prestations de soins. Le ticket modérateur représente la différence entre 100% du tarif de convention et ce taux. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d’une complémentaire santé.

Un exemple : Le tarif de convention du médecin généraliste est de 20 euros (prix de sa consultation). La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, soit 14 euros. La différence est le ticket modérateur : 20 – 14 euros = 6 euros. Cette somme peut être remboursée par votre complémentaire santé, en tout ou en partie en fonction de la solution choisie. Avec la Complémentaire santé AXA, il est totalement pris en charge.

Il s’agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.
Ainsi, par exemple : la lettre C correspond à la consultation d’un médecin généraliste à son cabinet, les lettres CS correspondent à la consultation d’un médecin spécialiste à son cabinet, la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste, les lettres ID correspondent à l’indemnité de déplacement qui s’ajoute au V de la visite à domicile, la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.)

Chaque lettre clé a une valeur qui correspond à un coefficient multiplicateur pour calculer le montant d’un soin. Ainsi, la valeur de la lettre clé C (consultation du médecin généraliste à son cabinet) est fixée au 1 juillet 2002 à 20 euros.

La valeur de la lettre K est fixée au 1 février 2002 à 1,92 euros. Un K6,5 (un électrocardiogramme) par exemple, sera remboursé sur la base de 6,5 x 1,92 euros = 12,48 euros.

Certains soins comme les prothèses dentaires, les cures thermales, nécessitent l’accord préalable de votre Caisse d’Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d’entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés. Vous devez éventuellement compléter ce formulaire avec vos données personnelles et l’envoyer au service médical de votre Caisse.

Pour les prothèses dentaires, il faut adresser ce formulaire au  » contrôle dentaire  » de votre caisse d’assurance maladie. Une absence de réponse de celle-ci dans un délai de 15 jours suivant la réception de la demande équivaut à une acceptation. Vous pouvez alors commencer les soins dentaires.